【摘要】十八届五中全会提出了“推进健康中国建设”的新目标，在这项工程的建设中，特别突出以人的健康为中心。目前需要重视农村流动人口（即农民工）的健康问题。文章使用国家卫生和计划生育委员会2013年的“流动人口动态监测调查”的数据，分析了农民工群体的健康及医疗状况，以利于进一步推动国家城镇化进程以及国民健康水平的提升。

【关键词】农民工　医疗　健康中国

【中图分类号】D422.64　    　　　【文献标识码】A

2015年11月，党的十八届五中全会审议通过《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，从维护全民健康和实现长远发展出发，提出了“推进健康中国建设”的新目标。推进健康中国建设关系到社会的方方面面，可以说是一项系统工程。

在这项工程的建设中，特别突出以人的健康为中心。在目前国家新型城镇化不断推进的阶段，我们需要重视一类特殊群体，那就是农村流动人口（即农民工）。从上世纪90年代开始，农民工逐渐大量进入城市，为城市化建设作出了很大的贡献。根据国家统计局发布的数据，2014年全国农民工总量已经达到了27395万人。①本文使用国家卫生和计划生育委员会2013年的“流动人口动态监测调查”的数据，选择北京、上海、广州、深圳四个城市的农民工为分析对象。这四个城市属于超大城市，可以说在经济发展、社会进步等各方面都是全国领先。通过对超大城市农民工健康及就医行为的分析，可以了解农民工群体的医疗状况，从而对全国其他城市起到借鉴作用。

“健康中国”的概念阐释   

《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，“推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，实施食品安全战略。”在这个目标中提到的“健康中国”概念，可以说是继提出建设“美丽中国”之后的又一个新的国家战略。

“健康中国”这一概念并不是在十八届五中全会上首次提出的，在此之前国家相关部门已经对此进行了很多的研究工作。在2007年的中国科协年会上，时任卫生部部长陈竺就公布了“健康护小康、小康看健康”的三步走战略。2012年8月，卫生部组织了数百名专家讨论，最终形成了《“健康中国2020”战略研究报告》，提出到2020年，完善覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，医疗保障水平不断提高，卫生服务利用明显改善，地区间人群健康差异进一步缩小，国民健康水平达到中等发达国家水平。②在2015年的两会期间，李克强总理在政府工作报告中强调：“健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。”2015年9月初，国家卫计委全面启动了《健康中国建设规划（2016~2020年）》的编制工作。

2009年，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即“新医改”。然而经过六年的改革，在医疗卫生领域还存在很多难点、焦点问题有待破解。“健康中国”的提出，可以进一步推动医疗卫生制度的改革。国家卫生计生委最近发布的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，我国居民健康状况持续改善，居民健康水平处于发展中国家前列。同时，我们还应当看到，我国的健康产业还处在起步阶段，我国健康产业占GDP的比重为4%～5%，美国健康产业占GDP比重超过15%，加拿大、日本等国健康产业占GDP比重超过10%。在十三五期间，随着我国经济结构调整，健康产业还有较大发展空间。

超大城市农民工的医疗状况

2011年以来，为了解流动人口生存发展状况及公共卫生服务利用、计划生育服务管理等情况，国家卫计委每年都对全国的流动人口进行一次抽样调查。下面用2013年四个超大城市的监测调查数据来考察农民工的健康以及医疗状况。

农民工的健康状况。从经济学角度看，健康是人力资本的重要组成部分。对于农民工来说，健康是其维持劳动力的重要保障，如果没有健康的身体，就会影响其收入水平，进而对其家庭生活质量带来影响。从调查数据来看，四个超大城市的农民工一年内患病人数为1779人，占农民工总数的11.47%，其中两周患病率为2.89%。从全国范围来看，这个数字低于平均水平。

从性别差异来看，女性农民工一年内患病率比男性高出接近4个百分点。两周内患病的比例男性为2.5%，女性3.3%；两周前患病的比例女性为9.8%，男性7.4%。这与一般常识是相符的。分年龄情况来看，随着年龄的增长，患病率也在不断提高。农民工最近一年的患病率，25岁以下年龄段为8.9%，55岁以上的为14.7%，相差大约6个百分点。

一般研究认为，受教育程度与健康为正向的关系，即受教育程度越高，患病率越低，健康状况越好。流动人口监测调查数据反映出农民工的健康状况与受教育程度也呈现出正向的关系。在超大城市，随着教育程度的提高，农民工的两周内以及两周以前患病的比例都呈降低的趋势，而未患病率不断提高。

在城市化的过程中，大量农民工进城务工，他们的生活方式和工作方式都相比之前发生了改变，工业化带来的健康风险更多地威胁着农民工的健康，工伤成为危害农民工健康的重要因素，职业病更是给农民工的健康带来严重危害。农民工在工作中经常接触粉尘、油漆以及一些有毒有害物质，一些农民工集中的行业往往是职业病的“高发区”。当前，农民工对相关劳动保护法律法规的了解有限，对职业病防范意识薄弱，甚至还有些企业钻法律法规的漏洞，侵犯农民工的健康权益。农民工一旦患上职业病，除了沉重的医疗负担以外，其生活也会受到严重影响。因此，职业对于农民工健康状况的影响是值得重视的。

医疗服务利用情况。医疗服务利用就是患者利用医疗服务的行为，也可以称之为“卫生服务利用”、“就医行为”、“求医行为”等，主要是指使用公共卫生、临床预防或医学治疗服务的行为。③这里我们主要考察患者患病后是否就医、就医后医疗机构的选择、就诊方式以及医疗费用的报销等问题。

第一，患病后是否就诊情况。根据调查数据，如果农民工最近一次患病或者身体不适时，选择“在药店买药”或者“哪儿也没去，没治疗”，则将其视为未就诊；如果选择在各类医疗机构看病，则视为就诊。结果显示，四个城市农民工患病后未就诊的比例为32.7%。2008年第四次卫生服务调查显示，两周患病未就诊比例城市为37.3‰，农村为37.8‰。可知两周患病就诊比例分别为62.7‰和62.2‰。所以，总的来看，超大城市农民工患病后就诊比例高于全国平均水平。从调查数据来看，在患病后是否就诊方面，女性就诊率（68.2%）高于男性（66.2%），年龄越大的农民工就诊率越高，已婚农民工更倾向于就诊（70.0%）。从职业分层来看，单位负责人和私营企业主的就诊率最高，自由职业者的就诊率最低，为58.8%；从实际情况来分析原因，主要与其工作时间有密切的关系。

第二，农民工参加医疗保险情况。除了性别、年龄、婚姻状况、职业等人口学特征因素以外，医疗保险对于农民工患病后就诊行为也有非常重要的影响。医疗保险制度的直接作用就是减轻被保险者的医疗负担，使其患病后能够及时得到治疗，从而促进被保险者的身体健康。对于农民工来说，他们在农村时基本都加入了农村的医疗保障制度，而来到城市以后，城市的医疗保障制度没有完全无条件向农民工放开，因此，农民工的医疗保障制度目前可以说处于一个城乡尚未完全有效衔接的阶段，这对于农民工的就医也产生了一定的影响。

农民工在户籍地参加的医疗保险主要是新型农村合作医疗保险（简称“新农合”），还有一小部分农民工参加了商业医疗保险。在流动人口的输入地，农民工参加的医疗保险主要是城镇职工基本医疗保险（简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）以及商业医疗保险。根据国家统计局抽样调查结果，2013年全国农民工总量达到26894万人，④根据人社部公布的《2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，年末参加城镇医疗保险的农民工人数为5018万人，农民工参加城镇医疗保险的参保率为18.7%。⑤农民工参加城镇医疗保险的情况并不乐观。

医疗保险状况不同，患病后的就医行为就有显著的不同。无论是哪种医疗保险，参加医疗保险的农民工患病后的就诊率都明显高于未参加医疗保险的农民工。参加“城职保”的农民工就诊率为73.2%，未参加“城职保”的农民工就诊率为65.3%；参加“城居保”的农民工就诊率为76.7%，未参加“城职保”的农民工就诊率为67.0%；参加“新农合”的农民工就诊率为68.1%，未参加“新农合”的农民工就诊率为65.9%。可见，参加了城镇医疗保险的农民工的就诊率有更大幅度的提高。

第三，就诊机构的选择。进一步来看医疗保险对农民工的就诊机构选择的影响。数据显示，是否参加“新农合”对于农民工的就诊机构选择几乎没有影响，而参加“城职保”或者“城居保”，对于农民工在城市的就医有着明显的影响。

参加“城职保”或者“城居保”的农民工到本地社区卫生站就医的比例分别为31.5%和40.0%，远远高于未参加城镇医疗保险的农民工（分别为25.7%和26.8%）。同时，参加了城镇医疗保险的农民工到药店自行买药的比例也有所降低。是否参加“新农合”对于农民工就诊机构的选择并没有显著的差异。因此，在户籍地参加的医疗保险对于输入地（“本地”）就医并无明显影响，而在输入地参加的医疗保险对于农民工的就医有显著的影响。

第四，医疗费用报销情况。医疗费用能否得到报销与患者的医疗保险状况密切相关。超大城市患病后就诊农民工中，大约12%在看病时当场减免，通过城镇职工医疗保险中心报销的占7.26%，通过新型农村合作医疗办公室报销的只有5.34%，而72%的就诊农民工没有得到任何报销。而且，门诊患者的报销比例更低，未报销的占74.4%，住院患者的报销情况还算差强人意，没有获得报销的比例不到50%，有大约29%的患者通过新型农村合作医疗办公室得到了报销。农民工在城市里住院后更多地获得了新型农村合作医疗制度的报销，而门诊报销非常低。一个可能的解释就是“新农合”目前的城乡衔接还有待完善，农民工生病产生医疗费用后一般要回参保地才能报销，相比住院来说，门诊的费用一般很少，不值得为了报销跑一趟，因此农民工为了避免麻烦就不回去报销了。虽然门诊费用少，但经常发生，如果门诊费用不能得到及时报销，势必加重农民工的医疗负担。  

进一步分析参加不同医疗保险的农民工具体的报销情况。对于农民工来说，是否参加“新农合”对于报销的影响并不大，而是否参加城镇医疗保险对于报销却有着明显的影响。没有参加“城职保”的农民工有86.3%的人的医疗费用没有报销，没有参加“城居保”的有74.4%没有报销，与之相比，参加了这两种保险的农民工没有报销的比例大幅度下降，分别降至36.3%和39.1%。同时，参加了城镇医疗保险的农民工“看病时当场减免”或者“通过城镇职工医疗保险中心报销”的比例也远远高于没有参加城镇保险的农民工。这充分表明，对于农民工来说，城镇医疗保险制度对其具有实际的保障意义，而新型农村合作医疗制度的保障作用已经不明显了。

农民工医疗状况总体并不乐观。从上述分析可以看出，农民工由于个人健康意识、经济条件以及社会保障等因素的影响，在健康和就医方面具有以下特点：

第一，从“北上广深”农民工的总体情况来看，农民工的健康状况较好，女性患病率高于男性，随着年龄增长患病率不断提高，随着教育程度的提高患病率逐渐下降，在不同职业中工人的患病率最高。第二，农民工参加城镇医疗保险情况并不乐观，健康保障还不完善。仍有80%左右的农民工没有加入城市的医疗保障体系，只是在原户籍地参加了医疗保障制度。这样，当他们来到户口所在地以外的城市之后，按照规定如果在城市就医，需要先回户籍地办理转诊手续，跨省所产生的医疗费用也要回到户籍地才能报销。第三，医疗保险参加状况对农民工的就医以及报销有着显著的影响。主要表现为农民工在户籍地参加的医疗保险（“新农合”）对于在城市的就医并无明显影响，而在城市参加医疗保险对于农民工的就医有着非常显著的影响，获得的医疗补偿及保障水平也相应提高。

结语 

健康对于农民工的劳动力供给、个人生活以及国家的经济增长都有着非常重要的意义。分析表明，新型农村合作医疗制度对于农民工在城镇的医疗保障作用并不明显，而城镇医疗保险制度对农民工的医疗保障具有现实的意义。然而，目前全国绝大多数城市尚未建立起针对农民工的城镇医疗保障体系，超大城市对于农民工的城镇医疗保障也还不完善，这不利于维护农民工的健康权益。

目前全国都在推进新型城镇化建设，一些中小城市和小城镇也逐渐放开了户籍限制，允许农民落户。农民工与城市的联系已经越来越密切，而且很大一部分农民工逐渐成为了城市的一员。在这种背景下，农民工的流动就有了更多的选择，而不仅仅是一味涌向“北上广”。为了更好的吸引农民工进入中小城市以及小城镇，加快中小城市的经济发展是基础，同时在医疗保障等公共服务领域也应当尽快推进，给予农民工更多的健康权益。

“健康中国”建设涉及社会方方面面，关系千家万户幸福，是一项系统工程，需要从国家战略层面，对当前和未来一个时期国民健康面临的重大和长远问题提供统筹解决方案，需要各部门共同努力和全社会广泛参与。在“健康中国”战略的实施过程中，给予农民工这一群体特别的关注，有助于国家新型城镇化的推行以及国民整体健康水平的提高。

（作者为北京工业大学马克思主义学院、北京高校中国特色社会主义理论研究协同创新中心（北京工业大学）研究人员）

【注释】

①国家统计局：《2014年全国农民工监测调查报告》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201504/t20150429_797821.html，2015年4月29日。

②健康中国2020战略研究报告编委会：“健康中国2020”战略研究报告”，北京：人民卫生出版社，2012年。

③《预防医学》，北京：人民卫生出版社，2008年。

④国家统计局：《2013年全国农民工监测调查报告》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201405/t20140512_551585.html，2014年5月12日。

⑤人力资源和社会保障部：《2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，www.mohrss.org.cn，2014年5月28日。